癫痫持续状态的诊断和治疗

核心提示:

癫痫病症是多种缘由引发脑部神经元群阵发性异常放电而至的发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常的一种疾病。癫痫延续状态到底是如何诊断和医治呢，来看看吧：　　癫痫延续状态诊断鉴别：　　根据癫痫病史，临床特点，常规或视频EEG检查等，GTCS延续状态发作间期意识丧失才能诊断；部份性发作延续状态可见局部持续性运动发作，长达数小时或数天，无意识障碍；边沿叶癫痫延续状态，自动症延续状态均有意识障碍，可伴精神错乱，事后无记忆等。　　部份性癫痫状态需与短暂性脑缺血发作（TIA）鉴别，TIA可出现发作性半身麻痹，无力等，不伴意识障碍，延续数分至数十分钟，易与单纯部份性发作延续状态混淆，TIA多见于中老年，常伴高血压病，脑动脉硬化症等脑卒中危险因素；癫痫状态须注意与癔症，偏头痛，低血糖和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是重要的鉴别根据。　　癫痫延续状态西医医治　　药物医治　　1.从速控制发作是医治的关键。　　根据癫痫状态类型选择用药。　　（1）选择用药原则：　　①先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须充足。　　②发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。　　③顽固性病例应多种药物联合使用。　　④控制发作后应给予足够的保持量，患者苏醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因。　　（2）经常使用药物：　　①地西泮（安定）：是成人或儿童各型癫痫状态的首选药，成人剂量10～20mg，单次最大剂量不超过20mg，儿童0.3～0.5mg/kg，以3～5mg/min速度静脉推注，幼儿可直肠给药，剂量为0.5mg/kg;如15min后复发可重复给药，或用地西泮100～200mg溶于5%葡萄糖盐水中，在12h内缓慢静脉滴注，总量不超过120mg/d为好。本药起效快，迅速进入脑部使血药浓度到达峰值，一般2～3min生效，但本品代谢快，半衰期短，20min后脑及血药浓度迅速下落，偶可出现呼吸抑制，应停药。　　②10%水合氯醛（chloral hydrate）：成人25～30ml，小儿0.5～0.8ml/kg，加等量植物油保存灌肠。　　③氯硝西泮（氯硝安定）：药效是安定的5倍，半衰期22～32h，成人首次剂量3mg静脉注射，注射后数分钟见效，对各型癫痫状态均有效，以后5～10mg/d，静脉滴注或过渡至口服药。需注意对呼吸及心脏抑制较强。　　劳拉西泮（氯羟安定）：作用较安定强5倍，半衰期12～16h，可用0.1mg/kg以1～2mg/min速度静脉注射，首次剂量不超过5mg为好。一般注射3min后可控制发作，如未控制5min后可重复一样剂量，亦应注意呼吸抑制。　　④异戊巴比妥（异戊巴比妥钠）：成人0.5g/次溶于注射用水10ml静脉注射，1～4岁儿童0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过0.05g/min，至控制发作为止，通常0.5g之内可控制发作，未注完的剩余药物可肌内注射。　　⑤利多卡因（lidocaine）：用于安定注射无效者，2～4mg/kg加入10%葡萄糖内，50mg/h速度静脉滴注，复发时可重复运用；心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。　　⑥苯妥英（苯妥英钠）：能迅速通过血脑屏障，用负荷剂量在脑中迅速到达有效浓度，无呼吸抑制和下降觉醒水平副作用，但起效慢，多在30～60min起效，约80%的患者在20～30min内停止发作，作用时间长（半衰期10～15h），对GTCS延续状态效果尤佳。成人剂量5～10mg/kg，儿童15mg/kg，溶于0.9%氯化钠液中静脉注射，成人注射速度不超过50mg/min，可与安定适用。可引发血压下落及心律失常，需密切视察，心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。　　⑦丙戊酸钠（丙戊酸）：丙戊酸钠（德巴金）注射剂5～15mg/kg溶于注射用水中，3～5min内静脉注射，再用10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠液500ml中，静脉滴注，最大剂量可达2500mg/d。可迅速终止某些癫痫延续状态，如部份性运动发作延续状态。　　⑧苯巴比妥 （phenobarbital）：主要用于癫痫控制后保持用药，用安定等控制发作后可续用苯巴比妥（苯巴比妥钠）20mg/kg，30mg/min缓慢静脉滴注；或0.2g肌内注射，1次/12h。本药起效慢，肌注后20～30min起效，1～12h后血药浓度到达高峰，对脑缺氧和脑水肿有保护作用，大剂量可有肝肾伤害。　　⑨副醛：作用强，半衰期3～10h，成人用5ml缓慢静脉注射，速度不超过1ml/min，也可用15～30ml保存灌肠。儿童0.3ml/kg用植物油稀释保存灌肠，或0.1～0.2mg/kg深部肌内注射。该药约80%经呼吸道排出，可引发剧咳，患呼吸系统疾病者忌用。　　如上述方法均不能控制发作，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉。　　2.有效的支持和对症医治 如吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管切开及辅助人工呼吸，保护生命体征，做好舌咬伤、摔伤和骨折的防护等。一般对症处理包括：　　（1）防治脑水肿：可用20%甘露醇快速静脉滴注，或地塞米松10～20mg静脉滴注。　　（2）控制感染：避免患者在发作时误吸，可酌情预防性运用抗生素，防治并发症。　　（3）检查血糖、电解质、动脉血气等，有条件可行EEG监测。　　（4）高热可物理降温，纠正发作引发代谢紊乱，如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态和肝性脑病，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并给予营养支持医治。　　3.急诊处理方案　　（1）在10min内应进行的急诊处理：　　①明确癫痫延续状态诊断，肯定发作类型。　　②监测呼吸、脉搏和血压，保证生命体征安稳。　　③保持呼吸道通畅，使患者头偏向一侧，及时清算口腔分泌物和吸痰；对牙关紧闭者应放置牙垫，避免舌咬伤；放置床边护栏，避免坠床；对发绀患者用鼻导管或面罩吸氧，必要时气管切开及辅助人工呼吸。　　④首选安定，成人首次剂量为20mg，2～3mg/min速度静脉推注，约1/3的患者3min内停止发作，4/5的患者5min内停止发作，作用时间仅保持10～30min，需同时给予其他抗痫药；须注意可抑制呼吸，静脉注射过快可产生呼吸骤停。　　（2）在30min内应完成的医治处理：　　①苯巴比妥（苯巴比妥钠）：8～9mg/kg，肌内注射，病发前用过巴比妥类可适当减量，作为安定注射后长效保持用药，首次注射后4～6h可根据发作控制情况酌情给予首次剂量的1/3～1/2肌注，并作为保持剂量每6～8小时肌注1次，直至完全控制发作；对呼吸中枢有较强抑制作用，不宜静脉注射，有明显肝肾功能障碍应适当减量或慎用。　　②丙戊酸钠（德巴金）：5～15mg/kg溶于注射用水，3～5min静脉注射，再按10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中，静脉滴注，最大剂量2500mg/d。　　①或②任选其一。　　③患者终止发作后可行常规或视频脑电图检查、头颅CT检查，除外颅内出血、感染、肿瘤和脑挫裂伤等。　　（3）在60min内应完成的医治、检查及处理：　　①上述药物无效或疗效不佳，可给予苯妥英（苯妥英钠）缓慢静脉注射，5～10mg/kg溶于5%葡萄糖20～40ml中，注射速度50mg/min，1/3的患者可在静注开始10min内停止发作；亦可将上述剂量药物溶于5%葡萄糖100ml中，缓慢静脉滴注；需注意静脉用药可致使低血压及心电图改变，应心电监护下使用。　　②利多卡因：100mg溶于5%葡萄糖20ml，以10mg/min速度静脉注射；可迅速控制发作，但保持时间较短，有效后可根据病情给予利多卡因3.5mg/（kg?h），静脉滴注；由于对心血管系统有明显抑制作用，比较好在心电监护下用药；4%副醛注射液：3～5ml静脉注射，当针头穿刺进入静脉后应立即推注，以避免产生血液凝固，注射速度1ml/min，呼吸功能不佳者慎用。　　③10%水合氯醛20～30ml保存灌肠，8～12小时 1次，适于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类者。　　④给予上述足够剂量药物仍不能控制发作，再用各种药物或重复剂量又担心超过安全限度时，可斟酌由麻醉医师气管内插管，对患者实行全身麻醉和运用肌松剂，麻醉深度可达3期4级。　　⑤对症医治如吸痰、用脱水剂减轻脑水肿、抗生素预防和医治肺感染等。　　⑥患者发作终止可酌情腰穿、胸部X线及头颅MRI检查，有条件患者进入NCU或ICU病房监护医治，防治呼吸系统合并症。　　（4）在24h后应进行的医治：　　①发作完全控制24h后，意识清楚者可口服卡马西平0.11～0.2g，3次/d，或苯妥英（苯妥英钠）0.1g，3次/d;未完全苏醒可鼻饲，1周后根据血药浓度调剂剂量。　　②适当选用钙离子拮抗药、能量合剂和神经细胞保护剂等，癫痫状态完全控制后应进行病因诊治。Walsh提出的癫痫延续状态处理方案。　　4.控制发作后应使用长效AEDs过渡和保持，初期经常使用苯巴比妥，成人0.2g肌注，3～4次/d，儿童酌减，连续3～4天；并根据癫痫类型选择有效口服药（初期可鼻饲），过渡到长时间保持医治。　　5.癫痫状态防治主要是医治和纠正原病发，辨认和纠正可能的促发因素，应按时服药，不突然停药和减药，生活规律，应注意使用氨茶碱、可卡因、利多卡因、异烟肼及三环类抗抑郁药等可引发痫性发作。